Αγίας Σοφίας 18, Θεσσαλονίκη
09:00 - 21:00
English Flag
Bulgarian Flag
Close

Η Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση (εν συντομία ΚΟΠ) είναι μία συγγενής πάθηση του ουροποιητικού για την οποία έχει γίνει μεγάλη συζήτηση στο παρελθόν και συνεχίζεται ακόμη μεταξύ των παιδονεφρολόγων και παιδο-ουρολόγων.

Τι είναι η Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση;

Είναι το φαινόμενο κατά το οποίο, ούρα από την ουροδόχο κύστη γυρνούν πίσω στον ουρητήρα κατά την αντίθετη πορεία της φυσιολογικής ροής τους και ανεβαίνουν άλλοτε στο ύψος του ουρητήρα, άλλοτε και μέχρι τη νεφρική πύελο ή και το ίδιο το νεφρό (ενδονεφρική παλινδρόμηση).

Την ταξινομούμε σε 5 βαθμούς:

Η Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση 1ου και 2ου βαθμού δεν προκαλεί διάταση του ουρητήρα ή της πυέλου.

Η Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση 3ου, 4ου, και 5ου βαθμού, αντιθέτως, προκαλούν διάταση του ουρητήρα και της πυέλου αλλά και των νεφρικών καλύκων που βαίνει αυξανόμενη από τον 3ο προς τον 5ο βαθμό. Η ΚΟΠ μπορεί να αφορά τον ένα ή και τους δύο ουρητήρες.

Που οφείλεται η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση;

Η  Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση  είναι συγγενής πάθηση. Τη διακρίνουμε σε:

  • Πρωτοπαθή
  • Δευτεροπαθή.

Στην πρωτοπαθή ΚΟΠ πιστεύεται ότι για κάποια αδιευκρίνιστη αιτία, η ενδοκυστική πορεία του ουρητήρα δεν μπορεί να εξασφαλίσει ένα βαλβιδικό μηχανισμό που να εγγυάται τη μονόδρομη ροή των ούρων, δηλαδή από τον ουρητήρα προς την κύστη και όχι το αντίθετο.

Στη δευτεροπαθή ΚΟΠ έχουν αναγνωρισθεί λειτουργικές και ανατομικές αιτίες που την προκαλούν. Αυτές είναι

  1. Νευρογενής κύστη (λειτουργικό αίτιο)
  2. Νευρογενής μη νευρογενής κύστη (Σύνδρομο Hinman) – λειτουργικό αίτιο.
  3. Εκκολπώματα παραουρητηρικά ( ή του Hutch ) – ανατομικό αίτιο
  4. Υποκυστικά κώλυμα (βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας ή άλλα ανατομικά εμπόδια στον ουρητήρα π.χ εκκολπώματα.

Είναι χρήσιμο να γυρίσουμε στις γνώσεις μας από τη φυσική του σχολείου και να θυμηθούμε ότι: «Τα υγρά ρέουν από το σημείο της υψηλής πίεσης προς το σημείο της χαμηλής πίεσης». Αυτό είναι μία αρχή που ο γιατρός κυρίως πρέπει πάντα να την έχει στο μυαλό του και κατά τη διερεύνηση ενός παιδιού με ΚΟΠ αλλά και κατά το σχεδιασμό της θεραπευτικής του αντιμετώπισης.

Πώς γίνεται η διάγνωση της κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης;

 Η υπόνοια τίθεται μετά το προγεννητικό υπερηχογράφημα στην περίπτωση που θα απεικονισθεί διάταση του αποχετευτικού συστήματος του νεφρού.

Μετά τη γέννηση στα πλαίσιο της διερεύνησης του ουροποιητικού με υπερηχογράφημα και υπερηχογραφική κυστεογραφία, γίνεται η επιβεβαίωση. Διαφορετικά, σε ένα νεογνό ή βρέφος χωρίς καμία «επιβαρυντική» προεγεννητική υπερηχογραφική πληροφορία, η υποψία τίθεται όταν αυτό παρουσιάζει εμπύρετες ουρολοιμώξεις.

Μετά τη θεραπεία  των ουρολοιμώξεων γίνονται οι εξετάσεις που αναφέραμε και επιβεβαιώνεται η διάγνωση καθώς και ο βαθμός της παλινδρόμησης.

Απαραίτητο θεωρείται και το σπινθηρογράφημα νεφρών DMSA από το οποίο παίρνουμε πληροφορίες για τη λειτουργικότητα του φλοιού των νεφρών και για την ύπαρξη ή μη ουλών σε αυτόν, εύρημα που παίζει καθοριστικό ρόλο στη θεραπεία. Το DMSA πρέπει να γίνεται με απόσταση 6 μηνών από μία προηγηθείσα ουρολοίμωξη.

Πώς αντιμετωπίζεται η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση;

Αποτελεί άλλο ένα θέμα συζήτησης και διαφωνιών μεταξύ των ειδικών. Αρχικά, μετά τη θεραπεία της αρχικής ουρολοίμωξης, χορηγούμε χημειοπροφύλαξη. Χημειοπροφύλαξη είναι η χορήγηση μιας δόσης αντιβιοτικού κάθε βράδυ πριν το παιδί κοιμηθεί. Η δόση αυτή προσδιορίζεται στο 1/3 της ημερήσιας δόσης εφοσον το παιδί δεν παρουσιάζει πλέον ουρολοιμώξεις. Συνεχίζουμε τη χημειοπροφύλαξη και σε ένα με ενάμισι χρόνο από την προηγούμενη, επαναλαμβάνουμε την κυστεο-ουρηθρογραφία. Εάν η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση παραμένει, συνεχίζουμε τη χημειοπροφύλαξη μέχρι το παιδί να γίνει 2-3 χρόνων. Μετά από αυτό, η χημειοπροφύλαξη διακόπτεται ανεξάρτητα εάν το παιδί παρουσιάζει ή όχι κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση.

Η ΚΟΠ 1ου και 2ου βαθμού είναι δυνατόν να εξαφανιστεί στην 1η ή στη 2η επαναληπτική κυστεογραφία και μάλιστα σε ποσοστό που μπορεί να προσεγγίζει το 60-80%. Δε συμβαίνει όμως το ίδιο με την παλινδρόμηση 3ου, 4ου και 5ου βαθμού. Εδώ, η πιθανότητα αυτόματης υποχώρησης της ΚΟΠ πέφτει κάτω από το 40%.

Δυστυχώς, τα όσα αναφέραμε ως τώρα για την αντιμετώπιση της ΚΟΠ, δεν είναι τίποτε άλλο από ένα γενικό πλαίσιο θεραπευτικής αντιμετώπισης. Δεν θα ήταν υπερβολή εάν λέγαμε ότι κάθε περίπτωση ΚΟΠ είναι μια ξεχωριστή περίπτωση, όπου η θεραπευτική της αντιμετώπιση πρέπει να εξατομικεύεται.

Πότε πρέπει να σκεφτόμαστε τη χειρουργική αντιμετώπιση της κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης:

Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ΚΟΠ είναι:

  1. Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις που δεν ελέγχονται με καμία χημειοπροφύλαξη.
  2. Ευρήματα από τα σπινθηρογραφήματα DMSA που συνηγορούν για παρουσία ουλών ή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας
  3. Παρουσία παραουρητηρικών εκκολπωμάτων (εκκολπώματα Hutch).
  4. Η μη συμμόρφωση στην συντηρητική αντιμετώπιση.

Ποιες μορφές χειρουργικής θεραπείας υπάρχουν;

Οι επεμβατικές επιλογές αποκατάστασης της ΚΟΠ είναι:

  1. Η ενδοσκοπική έγχυση υαλουρονικού (Deflux).
  2. Η μετεμφύτευση των ουρητήρων

Η μέθοδος που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από την περίπτωση της ΚΟΠ. Δύο παραδείγματα:

1ο: Σε μία περίπτωση 1ου, 2ου ή ακόμη και 3ου βαθμού παλινδρόμησης χωρίς υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, με απεικόνιση ουλής στο νεφρικό παρέγχυμα, θα ήταν λογικό να επιχειρήσει κανείς την ενδοσκοπική διόρθωση. Βραχεία νοσηλεία (12 ώρες), ομαλή μετεγχειρητική πορεία, πολύ καλά αποτελέσματα σε έμπειρα χέρια και διακοπή της χημειοπροφύλαξης.

2ο: Σε μία περίπτωση ΚΟΠ 4ου – 5ου βαθμού, με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις που δεν ελέγχονται με χημειοπροφύλαξη, η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση θα ήταν η μετεμφύτευση των ουρητήρων, η οποία παρέχει μόνιμο αποτέλεσμα μεν, αλλά έχει νοσηλεία 4 ημερών και περισσότερη μετεγχειρητική φροντίδα.

Ανάμεσα στα δύο αυτά παραδείγματα, υπάρχει πλήθος περιπτώσεων στις οποίες η επιλογή της κατάλληλης επεμβατικής μεθόδου είναι αποτέλεσμα εξατομικευμένης μελέτης της κάθε μίας χωριστά.

Υπάρχουν αντενδείξεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση;

Η απάντηση είναι ΝΑΙ.

Στις περιπτώσεις δευτεροπαθούς ΚΟΠ η επέμβαση αντενδείκνυται. Αυτές είναι:

  • Η νευρογενής κύστη
  • Η νευρογενής μη νευρογενής κύστη και άλλες λειτουργικέ διαταραχές της ουροδόχου κύστης
  • Οι περιπτώσεις βαλβίδων οπίσθιας ουρήθρας και κάθε μορφής υποκυστικού κωλύματος.

Ανεξάρτητα από τα παραπάνω, η άμεση ενέργεια που θα μας δώσει χρόνο να διερευνήσουμε με εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις τη βαρύτητα της πάθησης και να οργανώσουμε την αντιμετώπισή της, είναι η με οποιοδήποτε τρόπο διευκόλυνση της εξόδου των ούρων είτε με καθετήρα προσωρινό είτε με κυστεοστομία.

Υπάρχει δυνατότητα επέμβασης κατά την εμβρυϊκή ζωή για την αντιμετώπιση των βαλβίδων της οπίσθιας ουρήθρας;

Ναι, υπάρχει. Από τη στιγμή που θα διαγνωσθεί με συγκεκριμένα κριτήρια, είναι δυνατόν, σε ειδικά κέντρα να τοποθετηθεί ένας καθετήρας στην κύστη του παιδιού που να δίνει διέξοδο στα ούρα του προς το αμνιακό υγρό. Η ενέργεια αυτή μπορεί να ανακουφίσει μερικώς το ουροποιητικό του παιδιού και να προστατέψει σε κάποιο βαθμό τους νεφρούς.

Μετά τη γέννηση θα γίνει η οριστική θεραπεία δηλαδή η κυστεοσκοπική βαλβιδοτομή.